*Humanwire has been required to halt its operations to resolve certain operational issues. We appreciate your interest in Humanwire and please bear with us while we work to hopefully ensure that Humanwire is as strong and efficient as it can be.

Field



  • Refugee Application for Humanwire

    Providing One-to-One Support Networks for Refugees

    Connect. Support. Live.

    For the English version click here


    To use "field" forms off-line, 1) Select 'Save As HTML Webpage only" and save this form to your computer, 2) open form on your browser without a connection, fill out the form and then select "Print..." 3) For the printer, select "Save as PDF..." and save the file to your computer, 4) Regain an internet connection and Email PDF file to applications@humanwire.org

  • PERSONAL INFORMATION (PUBLIC)

    (المعلومات الشخصية (العامة
  • (1الاسم الكامل للمقدم الطلب (فرد
  • ١-الرجاء ادخل اسمك الأول فقط أو نيتك(فرد ١)
  • جنس
  • تاريخ الميلاد
  • البلد الأصلي /مكان المواطنة
  • البلد الحالي/ مكان الملجأ
  • Please enter all languages spoken by you or other members of your family/group. / الرجاء إدخال جميع اللغات التي يتحدث بها أنت أو الآخرين من أفراد عائلتك مجموعة
  • الحالة الإجتماعية
  • اسم الزوجة
  • Enter the total number of people living with you, not including yourself. أدخل عدد الأشخاص وليس بما في ذلك نفسك
  • عدد الاطفال
  • إذا لديك أطفال في سن المدرسة, يذهبون إلى أي مدرسة ؟ إذا لم يذهب لماذا؟
  • Enter the highest level of education (if any) you have received. أدخل أعلى مستوى من التعليم تلقيتها
  • Do you work currently? If so, how much do you earn? List current and past work experience (please explain in detail your duties from past jobs to help us consider potential new opportunities). What occupation would be ideal in the future? هل تشتغل حاليا؟ إذا نعم كم تكسب؟ اكتب خبرة العمل الحالية والسابقة( يرجى التوضيح بالتفصيل واجباتكم في وظيفتك السابقة لمساعدتنا على النظر في فرص (جديدة
  • Do you receive any assistance or support from the UNHCR, NGOs, non profits or others? Please list any monthly benefits and amounts, e.g. amount of food, amount of water, etc. هل تتلقى أي مساعدة أو دعم من المفوضية العليا للاجئين والمنظمات غير الحكومية أو غيرها؟ يرجى ذكر أي فوائد ومبالغ شهرية، على سبيل المثال، كمية من المواد الغذائية، وكمية من المياه، الخ
  • (هل مسجل لدى المفوضية؟ (الامم
  • إذا غير مسجل لدى المفوضية، لماذا؟
  • هل تريد التسجيل لدى المفوضية؟
  • ٢- كيف سمعت عن منظمتنا هيومنواير
  • ما أهم ثلاثة مخاوف صحية لك ولعائلتك / مجموعتك؟
  • هل أنت أو أي شخص في عائلتك/ مجموعتك ذهب إلى الطبيب في العام الماضي؟
  • ما أهم ثلاثة احتياجات التي تريد؟
  • Aside from medical needs, what are your top three other most urgent needs? ما عدا من الاحتياجات الطبية،ما هم ثلاثة الاحتياجات التي تريد؟
  • Enter the date you left your home. أدخل التاريخ الذي غادرت منزلك
  • Describe in detail exactly what happened that caused you to leave your home. Describe the days leading up to leaving, the day you left and your journey out of the country. Please be very descriptive. صف بالتفصيل ماذا حدث بالضبط التي تسببت لمغادرة المنزلك. وصف الأيام التي سبقت مغادرتك اليوم الذي غادرت خارج البلاد. يرجى أن تكون وصفي
  • إذا أصبح آمنا للعودة، سيكون لديك مكان لتذهب؟ ماذا ستفعل؟
  • إذا فجأة أعطيت لك مبلغا كبيرا من المال، كيف تنفق؟
  • حدد جميع البلدان (إن وجدت) التي قدمت على لجوء
  • حدد جميع البلدان (إن وجدت) التي ترغب لتقديم بطلب على لجوء
  • هل لديك أي ديون؟ حدد جميع الديون والمبالغ
  • هل أنت أو أي شخص في عائلتك/ مجموعتك لدىه الإنترنت؟
  • هل أنت أو أي شخص في عائلتك / مجموعتك لديه هاتف؟
  • هل أنت أو أي شخص في عائلتك / مجموعتك لديه هاتف الذكي؟
  • صورة للفرد 1


  • PERSONAL INFORMATION (PRIVATE)

    (المعلومات الشخصية (خاص
  • Enter full mailing address including street number, street name, city/town, province, state, country and zip code. أدخل العنوان البريدي الكامل،رقم الشارع واسم الشارع،البلدة أو المدينة ،المقاطعة ،الدولة والرمز البريدي
  • Enter full mailing address including street number, street name, city/town, province, state, country and zip code. أدخل العنوان البريدي الكامل،رقم الشارع واسم الشارع،البلدة أو المدينة ،المقاطعة ،الدولة والرمز البريدي
  • Enter the best number for us to contact you. أدخل رقم المناسب للاتصال بك
  • Enter the second best number for us to contact you. أدخل رقم الثانى للاتصال بك
  • Enter the best email for us to contact you. أدخل أفضل بريد الإلكتروني للبقاء على اتصال معك
  • رقم تسجيل الامم المتحدة
  • بلد جواز السفر
  • جواز السفر #
  • تاريخ انتهاء الجواز
  • شكل آخر من أشكال الهوية والرقم
  • ما الدول الذي يمكنك السفر قانونيا بدون تأشيرة ؟
  • رقم للاتصال في حال الطوارئ
  • اسم في حال الطوارئ
  • العلاقة مع مقدم الطلب


  • ADD FAMILY OR GROUP MEMBERS (PUBLIC)

    (أضف الأسرة أو أعضاء المجموعة (العامة
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 2

    الفرد 2
  • الاسم الكامل للفرد 2
  • جنس الفرد 2
  • تاريخ الميلاد للفرد 2
  • For example, spouse, son, friend, brother-in-law. على سبيل المثال، الزوج، الابن، صديق
  • الفرد 2: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • الفرد2 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • الفرد2 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • الفرد 2 ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 2
  • إضافة أفراد العائلة أو مجموعة أخرى؟
  • Member 3

    الفرد 3
  • الاسم الكامل للفرد 3
  • تاريخ الميلاد للفرد 3
  • جنس الفرد 3
  • علاقة الفرد 3 لمن يدير العائلة
  • الفرد 3: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 3 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد3 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد3 ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 3
  • إضافة أفراد العائلة أو المجموعة أخرى؟
  • Member 4

    الفرد 4
  • الاسم الكامل للفرد 4
  • جنس الفرد 4
  • تاريخ الميلاد للفرد 4
  • علاقة الفرد 4 لمن يدير العائلة
  • الفرد 4: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 4 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد4 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد4 ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 4
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 5

    الفرد 5
  • الاسم الكامل للفرد 5
  • جنس الفرد 5
  • تاريخ الميلاد للفرد 5
  • علاقة الفرد 5 لمن يدير العائلة
  • الفرد 5: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 5 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد5 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد5 اي ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 5
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 6

    الفرد 6
  • الاسم الكامل للفرد 6
  • جنس الفرد 6
  • تاريخ الميلاد للفرد 6
  • علاقة الفرد 6 لمن يدير العائلة
  • الفرد 6: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 6 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد 6 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد6 اي ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 6
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 7

    الفرد 7
  • الاسم الكامل للفرد 7
  • جنس الفرد 7
  • تاريخ الميلاد للفرد 7
  • علاقة الفرد 7 لمن يدير العائلة
  • الفرد 7: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 7 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد7 اذكر أي مخاوف طبية
  • فرد 7 ماذا تحب أن تفعل؟
  • فرد7 اية ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 7
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 8

    الفرد 8
  • الاسم الكامل للفرد 8
  • جنس الفرد 8
  • تاريخ الميلاد للفرد 8
  • علاقة الفرد 8 لمن يدير العائلة
  • الفرد 8: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 8 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد8 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها.
  • فرد8 اية ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 8
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 9

    الفرد 9
  • الاسم الكامل للفرد 9
  • جنس الفرد 9
  • تاريخ الميلاد للفرد 9
  • علاقة الفرد 9 لمن يدير العائلة
  • الفرد 9: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 9 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد9 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد9 اية ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 9
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 10

    الفرد 10
  • الاسم الكامل للفرد 10
  • جنس الفرد 10
  • تاريخ الميلاد للفرد 10
  • علاقة الفرد 10 لمن يدير العائلة
  • الفرد 10: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 10 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد10 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد10 اية ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 10
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 11

    الفرد 11
  • الاسم الكامل للفرد 11
  • جنس الفرد 11
  • تاريخ الميلاد للفرد 11
  • علاقة الفرد 11 لمن يدير العائلة
  • الفرد 11: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 11 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد11 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد11 اية ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 11
  • إضافة أفراد أخرى للعائلة أو المجموعة؟
  • Member 12

    الفرد 12
  • الاسم الكامل للفرد 12
  • جنس الفرد 12
  • تاريخ الميلاد للفرد 12
  • علاقة الفرد 12 لمن يدير العائلة
  • الفرد 12: ما كان مهنتك / النشاط قبل أن تصبح الحرب تهديدا لحياتك
  • فرد 12 أين تشتغل أوإلى أي مدرسة تذهب؟
  • فرد12 اذكر أية مخاوف طبية
  • Please include a list of hobbies, activities or other interests you enjoy. يرجى إدراج قائمة الهوايات والأنشطة أو غيرها من المصالح التي تستمتع بها
  • فرد12 اية ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • صورة للفرد 12


  • SIGN AND COMPLETE

    تسجيل و تكميل
  • Please look back over all of the above information and be sure it is both correct and true. يرجى نظر على كافة المعلومات المذكورة أعلاه، ومما لا شك فيه أنه صحيح
  • In consideration for Humanwire organizing, arranging and attempting to support me through a good faith endeavor, I hereby waive all rights against Humanwire and/or any Humanwire representatives and agree to indemnify and hold Humanwire and their representatives harmless from and against all liability and all actions, damages, claims, suits and judgments which I, my spouse, family members, children, heirs, executors, administrators, successors and assignees may have resulting from or arising in connection with participation in any kind of Humanwire activity. I understand that the information in the sections marked "Public" above including my name, my location and details about me and my family, and also any photographs, audio or video collected by Humanwire or Humanwire representatives comprises information which may become publically available via Humanwire and the Humanwire website and thus publically accessible to anyone. I understand Humanwire's rewards system whereby donors, based on their level of contribution, may gain access to interact with me through various methods including live video conferencing, email and meeting in person. ATTESTATION: I promise that all of the information provided here is true. I also promise that I NEVER ordered, incited, assisted, or otherwise participated in the persecution of any person on account of race, religion, nationality, membership in a particular social group, or political opinion. بالاخذ بعين الاعتبار ل"هيومان واير" Humanwire الجهود المبذولة في تنظيم وترتيب ومحاولة تقديم الدعم لي من خلال مسعى بحسن نية، أنا الموقع ادناه اتنازل عن جميع الحقوق ل"هيومان واير" Humanwire و / أو أي ممثلين عنها و اوافق على تعويض وتجريد و تحييد"هيومان واير" Humanwire وممثليها من كل المسؤولية وجميع الإجراءات والأضرار والمطالبات والدعاوى والأحكام التي قد تحصل بيني أنا، زوجتي، وأفراد اسرتي، والأطفال، الورثة و بين المنفذين والإداريين وخلفاء والمحال بسبب سؤ تفاهم أو الناشئة في اتصال مع المشاركة في أي نوع من النشاط مع "هيومان واير" Humanwire. أنا أتفهّم أن المعلومات الموجودة في المقاطع التي تحمل العلامة "العامة" فوق بما في ذلك اسمي، اسم بلدي، الموقع وتفاصيل عني وعن عائلتي، وأيضا أي صور، تسجيل صوتي أو فيديو التي تم جمعها من قبل ممثلي "هيومان واير" Humanwire أو Humanwire "هيومان واير" تضم المعلومات التي قد تصبح متاحة علنا ​​عبر "هيومان واير"Humanwire وموقع "هيومان واير" Humanwire وبالتالي علنا ​​في متناول أي شخص.
  • لقد قرأت البيانات المذكورة أعلاه و أقبل المسؤولية الكاملة:
  • أدخل اسمك الكامل لتوقيعك
  • تاريخ اليوم


  • OFFICIAL USE ONLY

    فقط للإستخدام الرسمى
  • Please enter the name of the field representative and organization (if any) who completed, submitted or referred this application on behalf of the applicant.
  • إسمي الكامل
  • (منظمة (إن وجدت
  • بريدي الالكتروني
  • رقم هاتفي
  • علاقتي لمقدم الطلب
  • ملاحظات أو تعليقات أخرى
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.

JUST TWO THINGS TO DO HERE, LET'S BEGIN: